Charla/entrevista con un cirujano con experiencia en heridas de guerra

Hace unas semanas un cirujano con experiencia en heridas de guerra se puso en contacto conmigo tras lanzar una consulta sobre medicina en el blog. El motivo de la petición era entender mejor las supuestas heridas sufridas por el general Zaluzhnyi, comandante de las FFAA ucranianas.

Para dar contexto a las preguntas es bueno recordar lo ocurrido. A principios de mayo varios medios rusos publicaron que Zaluzhnyi había sido herido de gravedad en un ataque con misiles.El 24 de mayo la agencia rusa RIA-Novosti ofreció más detalles. Según una de sus fuentes, Zaluzhnyi fue herido de gravedad a principios de mayo en un ataque con misiles en Posad-Pokrovske, Jersón. Fue evacuado a Nikolayev para recibir primeros auxilios (cirugía de emergencia), y de allí a Kiev en helicóptero, donde se le practicó una craneotomía. Según la agencia Zaluzhnyi sobrevivió al ataque pero no podrá seguir en su puesto. Desde entonces no se le ha visto mucho, y el último vídeo dio que hablar por cómo estaba editado.

El diagnóstico y tratamiento de las heridas me llamaron la atención, y pregunté si algún lector podía aportar más información. C. se puso en contacto conmigo y me explicó que es médico y cirujano, y que cuenta con experiencia en el manejo de heridas y lesiones de guerra que adquirió entre 1977 y 1990, atendiendo heridos causados por la revolución Sandinista, la Guerras entre el Frente Sandinista y los Contras y los Conflictos internos en El Salvador y Guatemala.

A continuación respondió amablemente mis preguntas:

1) ¿De qué tamaño suele ser el trozo de cráneo que se retira?

El tamaño de la craneotomía depende de tres factores. El primero, en una craneotomía debes asegurarte de tener espacio suficiente para los instrumentos que vas a utilizar, el segundo, ese espacio debe garantizar una ventana donde puedas ver claramente lo que haces y en tercer lugar la naturaleza de la lesión que debes tratar. Habitualmente, las craneotomías suelen tener un diámetro entre cuatro y seis centímetros (4 y 6 cm.).

2) ¿Hay un límite?

El límite en realidad es impuesto por los daños que puedan existir en el cráneo, por ejemplo, en el caso de una fractura donde el hueso se ha roto en dos o más fragmentos, el tamaño viene dado por el espacio disponible al retirar esos fragmentos. Aquí voy a aprovechar para indicar que el hueso que se retira de una craneotomía, ya sea que el cráneo esté intacto o fracturado, se colocan en una solución salina o una solución fisiológica. Una solución fisiológica es un suero que contiene los mismos electrolitos presentes en la sangre, y en las mismas concentraciones. Al final de la cirugía se restituyen a su posición original, revistiendo tanto los bordes del hueso extraído como los del cráneo con una cera quirúrgica para hueso eso asegura una mejor protección para las meninges y la masa encefálica. El único caso donde se desecha material óseo es cuando este está reducido a pequeños fragmentos.

3) Según informa la fuente de RIA-Novosti, el general Zaluzhnyi sufre de diabetes tipo 2, lo que complica la recuperación ¿Esto se debe al proceso de cicatrización?

Si revisas el articulo completo de RIA–Novosti, verás que dicha fuente informa de dos elementos importantes, una que el General sufrió varias heridas en su cuerpo y un trauma craneal (esto lo deduces a partir del procedimiento quirúrgico, una craneotomía descompresiva. Este procedimiento sólo se hace cuando el cráneo está intacto). Volviendo a tu pregunta, La diabetes sin importar su tipo implica la presencia de Glucosa (una forma de azúcar) en todos los tejidos. Una herida de cualquier tipo en una persona diabética se infecta con mucha facilidad y el cierre es siempre muy lento.

En casos de guerra toda herida se considera infectada por definición y por tanto debe limpiarse en profundidad, retirar todo material extraño y además colocar puntos de cierre a una distancia de más o menos un centímetro entre ellos. Dado el caso de una infección el material purulento se puede drenar con más facilidad. En una persona diabética las infecciones suelen ser muy agresivas y si no las atacas rápidamente corres el riesgo de una septicemia (es cuando la infección llega al sistema circulatorio y comienza a infectar diversas partes del cuerpo).  

Si todo marcha bien, usualmente el cierre de todas las heridas, incluyendo las quirúrgicas suelen durar el doble de tiempo que tomarían en una persona normal.  

4) ¿Cuáles son las secuelas?

En este caso en particular, dado que el general fue herido en las inmediaciones del puesto de mando de la brigada que visitaba (uso el término inmediaciones porque la noticia no detalla si fue herido en el puesto de mando o en el exterior), en la zona inmediata debió existir, al menos un pequeño hospital de campaña con un cirujano experimentado, para este punto me apoyo en la estructuración de unidades sanitarias en caso de guerra. De acuerdo a Google maps ese puesto de mando se encontraba en una población a mitad de camino entre Jerson y Nikolayev y desde esta última ciudad lo evacuaron a Kiev. Comentario propio, el general fue llevado al puesto médico de la brigada, donde el médico más experimentado lo atendió para estabilizarlo, cerrar todas las heridas y canalizó al menos un par de venas con unos catéteres de teflón y por una vena le aplicó, antibióticos, suero antitetánico una solución Glucosada al 10% e insulina cristalina (una forma de insulina de corta duración, más o menos cuatro horas, para evitar un coma diabético. Un cuerpo herido es un organismo en stress y consume glucosa en grandes cantidades). Luego lo evacuaron a Nikolayev por tierra para su posterior traslado a Kiev. Como máximo este proceso duro unas dos horas o dos horas y media.

Con la explicación anterior, las complicaciones más severas que se puede esperar serán en el orden de las enfermedades infecciosas, no te podría decir cuales exactamente podrían ser porque en el caso de los diabéticos hasta las bacterias normalmente inofensivas se vuelven muy agresivas.

5) ¿Son más bien psicomotrices?

En este caso no lo creo que haya llegado a ese nivel, dado la jerarquía del general el tiempo máximo entre el momento en que lo hirieron y el momento de la cirugía debió estar entre tres y cuatro horas, eso no es tiempo suficiente para causar déficit neurológico, sea este motriz o sensitivo. Desde mi punto de vista las principales secuelas podrían ser de orden emocional.

6) ¿Dirías que es una de las operaciones más complejas que has hecho?

No, la craneotomía es un proceso habitual dentro de las prácticas hospitalarias, en especial en los hospitales con áreas para manejo de traumas. En el caso de las heridas de guerra estas son realmente desafiantes, porque tienes una persona con múltiples traumas. Donde pueden coexistir lesiones por armas de infantería, artillería o misiles o todas ellas y en diversas partes del cuerpo.

A título de ejemplo, en mi experiencia el más desafiante fue el caso de un joven de entre 18 y 20 años, de cabeza a pie; en el lado parietal del cráneo había desaparecido cerca del 70% del hueso, la masa encefálica estaba expuesta y cubierta de tierra, fragmentos de hojas, dos esquirlas de metralla, más fragmentos de hueso incrustados en el cerebro. En el tórax en el lado anterior derecho cinco heridas cortantes por fragmentos de metralla. Uno de los fragmentos había penetrado en la cavidad derecha, pinchado un pulmón que había colapsado y media cavidad estaba ocupada por sangre. En la pierna derecha el hueso fémur fracturado en dos piezas, la pierna tenía fracturada la fíbula (peroné) en tres partes, más múltiples heridas por metralla.

En un principio pensamos que no sobreviviría dada la extensión y gravedad de las lesiones. Lo curamos lo mejor que se pudo en las condiciones en que nos encontrábamos, pero ese joven se aferraba a la vida como no te puedes imaginar. A media noche el equipo decidió que ese joven merecía la oportunidad de vivir. Afortunadamente para él la mañana siguiente hubo pocos heridos, así que se programó para cirugía, comenzamos a las nueve de la mañana y comenzamos por limpiar, la herida en la cabeza, extraer las esquirlas y los fragmentos óseos, luego cubrir la masa encefálica con la piel existente más unos fragmentos de piel que tomamos de la cadera. Como resistió bien la cirugía craneal, a continuación, entro un segundo cirujano que realizó una cirugía torácica para reparar el pulmón, cerrar los puntos sangrantes y evacuar el líquido acumulado. Como el chico resistía muy bien, se decidió reducir las fracturas del muslo y la pierna. El proceso quirúrgico llevó, ocho horas. Al finalizar la cirugía le aplicamos un coctel de antibióticos y lo evacuamos a un hospital universitario para que realizaran el procedimiento para aplicar un parcho craneal para asegurar una protección completa del cráneo y los ortopedas se hicieran cargo del tratamiento definitivo de las fracturas. El chico sobrevivió, sin lesiones neurológicas aparentes y una pequeña disfunción en el pie derecho por la sección de un nervio por la metralla. 

Fuentes y enlaces de interés:

- Entrada blog: Estadísticas de heridos en la guerra de Ucrania (2021-2023)
- Entrada blog: Bajas y heridas en la Segunda Guerra Mundial (I)
- Entrada blog: Bajas y heridas en la Segunda Guerra Mundial (II) 
- Entrada blog: Bajas y heridas en la Segunda Guerra Mundial (III)
- Entrada blog: Bajas y heridas en la Segunda Guerra Mundial (IV)
- Entrada blog: Heridas y bajas en la Segunda Guerra Mundial: estadísticas variadas (V)

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